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偕行会リハビリテーション病院 院内感染対策指針

1.院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など、当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2.院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善して行く。更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3.院内感染対策委員会の設置および運営・管理

院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うため、院内の組織横断的な院内感染対策委員会(以下「委員会」という)を設置する。

(1) 院内感染対策委員会(以下ICC:infection control committee)
院長を委員長とし、看護部長、関係各部門代表者および感染対策管理者(薬剤師)を構成員として組織する。毎月1回定期的に会議を開催し、次に掲げる事項を協議し、その対策を推進する。緊急時は、臨時会議を開催する。

  1. 院内感染対策指針およびマニュアル作成、見直しを企画し、院内感染対策チーム(以下ICT)に業務を指示する。
  2. ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じてICTに対して委員長名で改善を促す。
  3. 実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的におこない、評価結果を記録、分析し、必要な場合は更なる改善策を勧告する。
  4. 院内感染等の情報収集と職員への周知を図る。周知方法はガルーン掲載、部署会議等により伝達。
  5. その他、院内感染対策に関する事項を取扱う。
  6. 感染対策加算1(名古屋掖済会病院)の指示のもと「マニュアル改訂」など最新の情報を入手して院内感染に対するリスクマネジメントの強化を更に推進する。

(2)院内感染対策チーム(以下ICT:infection control team)
ICTは、院内感染管理者(薬剤師)、医師、看護師、臨床検査技師、その他院内感染管理者が指定した職員を構成員とし、次の業務を行う。

  1. 院内感染対策とその評価を実施するため、月に1回の院内ラウンドを行い、現場の改善に関する介入、現場の教育・啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たる。
  2. 院内感染の発生状況のサーベイランス実施
  3. 院内感染対策に関する調査結果のICCへの報告
  4. 重要な検討事項、異常な感染発生時および発生が疑われた際は、その状況と患者への対応を、委員長へ報告する。特に異常な感染症発生の場合は、速やかに発生原因を究明し、改善策立案し、実施するために全職員へ周知徹底を図る。
  5. ICCから委託を受け院内感染対策指針およびマニュアル等の作成・見直しを行う。
  6. 職員教育(院内研修等)の企画遂行を積極的に行う。

4.院内感染対策に関する職員研修についての基本的方針

委員会は研修会を年2回以上開催する。この講習会では院内感染対策に関する教育と実習を行い、全職員対象、各部署代表を対象とするもの、特定の部署を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。当院は月に1回ICTが院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は委員会に報告する。当院の感染情報レポートから細菌検査の検出状況を把握し、委員会報告する。

6.院内感染発生時の対応に関する基本方針

職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には発生部署責任者に報告する。報告を受けた発生部署責任者は院内感染対策委員長に報告し、内容によって緊急委員会を開催し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。

7.当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、院内LANを通じて全職員が閲覧できる。また、一般には院内掲示・病院ホームページで閲覧できる。

8.その他

職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。

偕行会リハビリテーション病院 感染対策委員会
平成19年7月1日制定
平成24年4月1日改定
平成25年4月1日改定
平成26年10月1日改定



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